1. 診療情報の開示を受けようとする方は、総合受付にて診療情報開示申請書を記入し、申請していただきます。
2. 個人情報を保護するため、申請者は下記のとおり身分を証明できる物を申請時に用意していただきます。
1. 患者さん本人による申請の場合
原則として、身分証明書（運転免許証、健康保険証、旅券、住民票、外国人登録証明書等）を複数用意
2. 患者さん本人以外の者による申請の場合
原則として、患者さん本人の診療情報開示同意書、患者さん本人の身分証明書・申請者の身分証明書を複数用意する。申請者が弁護士の際、診療情報課職員は、名刺・バッチの提示を求めたうえ、登録番号を控えることができる
1. 法定代理人による申請の場合
患者さん本人との続柄を証明できる戸籍謄本、その他続柄を証明できるもの
2. 任意代理人による申請の場合
患者さん本人の印鑑証明書（交付より3ヶ月以内のもの）付きの診療情報開示申請書および診療情報開示同意書
3. 申請書の提出先
診療情報開示申請書を申請していただいた後、総合受付にて診療情報課職員へ提出していただきます。
4. 診療情報開示可否の決定
診療情報課職員は、院長に照会・相談のうえ、院長の判断によりこれを決定します。
院長は情報提供の可否について、特に慎重な検討を要すると判断した時は、随時、診療情報管理委員会に諮り、これを決定するものとします。
申請者への提供が可能と判断され開示を行うまでに、申請日より約3週間のお時間を要することをあらかじめご了承ください。
5. 診療情報開示不可の場合
院長は、診療情報開示を不可とした場合、申請者に対し診療情報開示回答書にて、申請日より原則30日以内に回答するものとします。
※苦情処理の体制について
①該苦情を検討する機関…診療情報管理委員会
②検討結果の伝達方法…診療情報課にて①の結果を申請者へ伝達
③回答期限…苦情を受けてから30日以内に回答
●診療情報提供を拒み得る場合
診療情報の提供については、次にあげる事由に該当する場合は診療情報の提供の全部または一部を提供できない場合もありますので、あらかじめご了承ください。
• 診療情報の提供が、第三者の利益を害するおそれがあるとき
• 診療情報の提供が、患者さん本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
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■診療情報提供に関わる費用
診療情報提供に関わる費用については、当院が定める料金を実費でお支払いいただきます。詳細は以下のとおりとなります。
■料金表
項目 単位 料金(税込)
診療情報開示申請料 1回につき 1,080円
医師による口頭説明 30分につき 5,400円
診療記録等のコピー 1枚につき 32円
画像記録のコピー（CD-R） 1枚につき 1,080円